认证: 谭佳 副主任医师 湘雅医院 眼科
湖南省医学会眼科学专业委员会眼整形眼眶病学组成立大会暨眼眶病眼整形诊疗新进展学习班、甲状腺相关性眼病的综合治疗学习班于2013年12月13日至15日在湖南宁乡通程温泉大酒店隆重召开。 会议在湖南省医学会朱建华秘书长的主持下,本着公平、公正及公开的原则选举我院眼科学博士生导师、许雪亮教授担任学组组长,主治医师谭佳博士担任副组长兼秘书;学组委员共计27名,覆盖全省各省市及自治州。学习班邀请了国内眼整形眼眶病领域的知名专家——范先群教授(上海交通大学医学院院长兼附属第九人民医院党委书记、眼科主任;中华医学会眼科分会常委兼眼整形眼眶病学组组长)、肖利华教授(北京武警总医院眼眶病研究所所长;中华医学会眼科学分会眼整形眼眶病学组副组长)、杨华胜教授(中山大学眼科中心教授;中华医学会眼科学分会眼整形眼眶病学组委员)、王成业教授(原中华医学会眼科学分会眼眶病眼外伤学组副组长;湘雅医院眼科教授)到会授课,并且组织了省内专职从事本领域工作的专家、教授就眼部肿瘤、整形、甲状腺相关眼病及泪道病的发病机理、诊疗规范、手术及并发症处理等方面进行学术交流。本次学术会议内容丰富,亮点众多,重点着眼于临床,参会代表逾百人,一致反映良好。参会学员通过学习获得国家Ⅰ类学分10分。 眼整形眼眶病学组是湖南省医学会眼科学专业委员会首个获批的专业学组,也是继全国眼整形眼眶病学组成立以来首个成立的省级眼整形眼眶病学组。学组的成立将有效带动我省眼科界眼眶病眼整形事业的发展,提升我省该专业在全国的影响力,具有深远的发展意义。 大会现场 委员合影 参会代表合影
在临床接诊患者的过程中,经常可以遇到上睑下垂患儿的家长询问很多的问题,大家的关注度主要集中在外观的改善上,希望能达到双眼的完全对称,某些家长不能接受术后出现的上睑迟落及眼睑不能闭合。殊不知,同是上睑下垂,外观看上去差不多,不同患者手术方式不尽相同。而决定这一点的重要因素就是提上睑肌肌力。提上睑肌是在正常生理状态下执行上提眼睑功能的肌肉,正常人的提上睑肌肌力通常在10mm以上。上睑下垂的患儿提上睑肌肌力不同程度减弱,一些重度患者甚至提上睑肌完全无肌力。目前医学上普遍将提上睑肌肌力4mm作为选择手术方式的临界点。低于4mm者选择利用额肌肌力的悬吊术,高于4mm者可以选择提上睑肌加强术式(通常为提上睑肌缩短)。手术方式不同,术后的外观就不一样。虽说两种选择均可以将上睑上提到合适位置,但是术后上睑的活动度有很大的不同。提上睑肌加强术式比较符合正常生理状态,术后患者的重睑外观比较自然,上睑活动度较好,通常术后1月内有轻度的眼睑不能闭合,但角膜暴露的风险不大,术后1月即可不需眼部大量用药。但是额肌瓣悬吊术式患者会有比较明显的眼睑不能闭合,夜间睡眠状态下会有睁眼的外观,需要大量眼膏涂眼,并需要持续半年以上。而且患者的上睑活动度差,提上去了就下不来,向下方注视时常会暴露角膜上缘,外观上显得比正常眼更大。因此,如果患者提上睑肌肌力很差,只能行额肌瓣悬吊时,家长必须要能接受以上情况,不能希望做出来的能和正常一样。另外,双眼上睑下垂和单眼上睑下垂的患者术后满意度常有差别。如果双眼都是上睑下垂,术中采用同样的手术方式,术后患者的满意度常较高;而单眼上睑下垂患儿的家长,术后常将手术眼与正常的那只眼去做对比,就会对手术存在这样那样的不满意。还是那句话,即使做得再完美,也只能使患侧眼尽量接近正常眼,永远不可能和正常眼完全一样,特别是重度上睑下垂患者需要接受额肌瓣术式的。在此,真诚提醒患者家长:1.上睑下垂手术以防止患眼发生弱视为第一前提,特别是幼龄患儿,外观尽量改善,因为有可能在漫长的生长阶段还会有变化,不能希望一步到位。2.幼龄单眼上睑下垂患儿建议成年或接近成年阶段再去做健眼的重睑(双眼皮)手术,早期双眼同时做很可能术后重睑形态不同。3.幼龄单眼上睑下垂全麻手术行提上睑肌缩短者术中无法调整眼睑高度,只能根据术前检查行经验值缩短,并在术中根据提上睑肌腱膜情况及术中上睑位置进行调整,术后可能双眼睑裂高度会有轻微差异。4.部分肌力较差(4mm左右)患者行提上睑肌缩短术后长期观察会有欠矫(即眼睛还是小些),需要有心理准备行再次手术。部分患者术前术后对比: 双眼额肌瓣悬吊,内眦赘皮矫正 右眼额肌瓣悬吊术 左眼额肌瓣悬吊术左眼提上睑肌缩短术(全麻) 左眼提上睑肌缩短术(局麻)
近日,湘雅医院眼科门诊来了一名特殊的小病人,她叫婷婷(化名),今年8岁。她的父母告诉医生,婷婷自出生后睁开眼睛就表现出与别的孩子不一样,她的右眼大部分时间都比左眼小,有时候基本睁不开,但是一吃东西的时候,右眼上眼皮就一跳一跳的,有时候右眼可以和左眼一样大,但是维持时间很短。婷婷的父母不知道这是什么怪病,特意趁着寒假带她到湘雅医院来就诊。 看过病以后,婷婷父母才知道,这原来并不是什么怪病,而是一种比较少见的上睑下垂,叫Marcus Gunn综合征,也叫下颌瞬目综合征。这种病发生的原因是负责上睑上抬的提上睑肌与负责下颌运动的翼外肌之间发生了异常的神经联系,打个比方就是神经“搭错了线”,因此表现出眼睑和下颌的联合运动。典型改变为张口或使下颌移向对侧、咀嚼等动作时,出现单眼上睑上提,瞬目、眼球瞬动、睑裂扩大等,可合并先天性上睑下垂。 Marcus Gunn综合征的发生率较低,轻度患者(上睑下垂量及颌动瞬目量均小于2mm者)不需手术治疗,中重度患者才需要考虑手术治疗。婷婷的情况已经具有手术指征。手术原理为切除患侧一定宽度的提上睑肌腱膜,使眼睑和下颌的联带运动消失,再利用额肌的力量将下垂的上睑悬吊到正常的高度。收入院后,经过细致全面的术前谈话和沟通,婷婷父母对孩子的病情及手术都有了充分的了解,并接受了手术治疗。术后,婷婷父母对手术效果非常满意,不仅双眼大小对称,并且不论婷婷的下颌做怎样的运动,右眼再也不会出现以前的“怪相”了。 在此真诚提醒广大患者,如您的孩子患有先天性上睑下垂,一定要到正规大型医院的眼科专科就诊,需在术前排除Marcus Gunn综合征,因为此病不同于一般的先天性上睑下垂,手术方案较为特殊,如漏诊,极有可能导致手术方案制定错误,从而酿成严重的后果。
眼睑松弛症是一种发生于青少年中的特殊类型的眼睑疾病,以眼睑皮肤反复发作性水肿、变薄、皱纹增多和皮肤松弛为特征,病因不明,可单眼或双眼发病。 眼睑松弛症不同于老年人的眼睑皮肤松弛症,除了眼睑皮肤松弛之外,还多伴有泪腺脱垂、上睑下垂和睑裂横径缩短。泪腺脱垂是由于眶隔薄弱所致;上睑下垂多为轻度,患者提上睑肌肌力通常良好,部分患者可出现提上睑肌腱膜自睑板分离;睑裂横径缩短是由于外眦韧带松弛回退引起,可表现为外眦角钝圆畸形。需注意的是有些患者可因睑裂横径缩短而掩盖上睑下垂,术中外眦韧带缩短固定后上睑下垂即会表现出来,因此,设计手术方案时应全面考虑,合理设计。眼睑松弛症通常分为肥厚型和萎缩型两类,对于肥厚型手术以切除脱垂脂肪,加固眶隔为主;萎缩型以切除多余皮肤为主。同时解决患者的并发症状,如泪腺脱垂、上睑下垂及睑裂横径缩短。肥厚型萎缩型肥厚型眼睑松弛症手术示例术前 术中切除的脂肪 术后萎缩型眼睑松弛症手术前后术前 术后
问:我什么时候可以考虑手术? 答:首先需要甲状腺功能维持稳定半年以上;其次眼部情况为中重度,进入稳定期。对于极重度威胁视力的情况(角膜溃疡穿孔、视神经功能障碍),活动期激素冲击无效,或眼病处于稳定期,甲功正常,即可紧急手术减压挽救视力。 问:我的眼病到什么程度可以手术? 答:轻度TAO基本上不用手术,如果对外观要求高,也可以根据需要进行眼眶减压术或眼睑退缩矫正手术;中度以上的TAO多有明显突眼、眼外肌运动障碍(表现出视物成双)、以及上或下眼睑退缩,这些情况都可以通过手术得到改善。 问:我是需要眼眶脂肪减压术还是骨性减压术改善突眼?能够解决到什么程度? 答:这要看突眼程度,以及眼肌增粗、眶压增高情况而定。一般来说,脂肪增生为主,不伴有眼外肌增粗,且眶压没有明显增高者可以采用脂肪减压。单纯脂肪减压一般可使眼球回退2mm左右。所以如果突眼比较明显,预计需要的回退量大于2mm者,需要在脂肪减压的基础上考虑补充骨性减压。眼眶有四个壁,除了上壁之外,内壁、外壁和下壁均可行减压术。根据突眼的轻重程度我们可以选择一壁(外壁或内壁)、两壁(内外壁平衡减压)或三壁(内外壁+下壁减压)多种方式。减压的骨壁越多,眼球回退越显著。单纯一壁加脂肪减压大致可解决3-4mm,两壁加脂肪减压大致可解决5-6mm,三壁加脂肪减压最多可解决8-10mm的突眼度。具体如何选择术式,以及术中骨壁开放的程度,都是有由专科医生根据患者的具体情况进行设计的。 问:我既有突眼又有斜视,但是我对外观要求不高,可以不做眼眶减压,只做斜视手术吗? 答:只要符合手术指征,TAO患者的手术顺序是眼眶减压(骨性减压双眼分两次手术完成)斜视矫正术,眼睑退缩矫正术。经过充分减压以后,眼球回退,一定程度上可以改善纤维化的眼外肌的绷紧状态;行下壁减压者也可一定程度上缓解眼球向上移位、下睑退缩;部分内壁减压患者术后也可能出现内斜视加重。因此,斜视度在减压术后可能发生变化。如果不做眼眶减压,先做斜视手术,由于术中放松了眼外肌,因此可能加重眼球突出和眼睑退缩。如果以后又想做眼眶减压、则眼位有可能出现新的变化,再次行眼外肌手术难度加大;眼睑退缩也需要在眼球位置正常的情况下进行,眼球突出的时候退缩矫正容易不到位。所以我们一般情况下不更改手术顺序。 问:医生开的眼眶SPECT/CT检查对身体有害吗?我做完检查完后需要不接触其他人吗? 答:SPECT/CT可以帮助我们判断TAO的病程分期,较普通CT更有优势。它与普通CT的区别在于注射药物的不同。SPECT/CT检查过程中注射的药物有微量的放射性,24小时后基本从体内代谢完毕,对个体影响轻微。需要注意的是检查后24小时以内尽量不要接触家中幼儿。其他成人无需过分恐惧。
问:我的眼病是甲亢引起的吗? 答:70%左右的甲状腺相关眼病(以下简称TAO)患者合并有甲状腺功能的异常,但是TAO与甲状腺疾病之间并不是简单的因果关系。这二者其实都是有共同的致病因素引起的,而这个病因目前还并不明确,目前公认与自身免疫有关。值得注意的是,有一少部分TAO患者合并甲减,还有更少的一部分患者甲状腺功能正常。由此可以说明并不是甲亢引起的TAO。 问:甲亢或甲减治好了,我的眼病是不是也就好了? 答:TAO有一定的自我缓解的趋势。临床观察发现,约有50%的患者随着甲状腺疾病的控制,在经历较长时期(大于5年)的随访以后,可以发现其眼病有部分自行改善。这部分患者的TAO多为轻度。而中度以上的TAO,多数需要眼科的治疗干预。 问:我在服药治疗TAO,是不是就可以不吃其它的药物了? 答:TAO活动期以药物治疗为主,口服药物常为糖皮质激素(甲泼尼龙或泼尼松),或其它口服的免疫抑制剂(如环孢素),或免疫调节药物(如多西环素等)。这些药物不能治疗甲亢或甲减,因此如果患者同时合并甲状腺疾病,一定要坚持服用内分泌科用药并定期复查。 问:我需要吃药或打针来治疗我的眼病吗? 答:TAO按照病程进展可分为活动期和稳定期。活动期一般是发病后半年以内,但是不同患者活动期的持续时间长短不一。活动期的典型表现是眼部充血、肿胀及伴随而来的眼胀眼痛,眼球运动的紧绷感。多数患者可有眼睑充血肿胀,以及结膜充血水肿,泪阜充血。活动期患者症状明显者需要药物治疗。首选的治疗药物是糖皮质激素,可以采用静脉滴注、口服或局部眶内注射等不同的方式。具体用药及给药方法需要专科医生根据患者的情况、综合利弊、与患者沟通解释病情后,医患双方共同决定最适合患者个体的治疗方案。 问:通过吃药或打针可以使我的眼球回退吗? 答:TAO活动期的药物治疗目的是改善充血、水肿等炎症反应。如果眼眶的病变仅仅是软组织及眼肌的水肿、充血,那么经过治疗,且患者对药物的反应良好,眼球是可以回退的。但是,大部分TAO患者除了充血水肿之外,多伴有眶内脂肪组织的增生,脂肪组织或眼肌纤维化等,因此,即便消除了水肿,组织的增生及纤维化无法改善,眼球也很难回退。我们临床观察所见,大多数患者经药物治疗后突眼改善在2mm以内。这也与患者就诊时间普遍偏晚有关。
甲状腺相关眼病(英文简称TAO、TED、GO等)是一种成人最常见的发生于双眼的眼眶疾病。主要表现为眼球突出、眼球运动障碍(复视)及眼睑退缩。持久的复视将严重影响患者的正常生活,而眼球突出和眼睑退缩则对患者的外观影响极大。因此,很多患者的求医愿望非常强烈,希望可以尽快恢复外观及正常的生活。 关于治疗,有药物(保守)治疗和手术治疗两大类。药物(保守)治疗主要适用于疾病早期,病情尚未稳定的患者。这个阶段由于病情的多变性,不宜行手术治疗。部分轻度TAO的患者可以通过药物(保守)治疗取得较好的效果,但仍有部分患者对治疗反应较差,或是不能完全恢复到正常的状态,仍需要进一步的手术治疗。 手术治疗是有一定的条件的,总结如下: 1.全身情况:甲状腺功能性稳定(即甲状腺功能检测T3/FT3、T4/FT4、TSH在正常范围维持6个月以上)。对于原发性甲减或药物性甲减患者,TSH轻度升高,对手术影响不大,可适度放宽。可在服用抗甲状腺药物的前提下监测甲状腺功能,不一定要求停用内分泌科用药。对于视力严重下降的TAO,药物治疗无效,需要紧急手术减压者,必须术前甲状腺功能正常,可以不需要长时间稳定,以免贻误手术时机。 2. 眼部情况:一般需要眼部情况稳定,即TAO病程进入稳定期。TAO稳定期的表现为患者无眼痛、眼胀、紧绷等不适感,无结膜充血、水肿、眼睑充血等炎症表现,无进行性视力下降。是否进入稳定期需要专科医生进行评定,必要时需要行眼眶MRI或SPECT/CT进行辅助评判。如果患者处于活动期,视力进行性下降,药物治疗效果不佳,也需要考虑紧急手术减压,以挽救视力。 手术治疗有一定的顺序。有患者同时存在眼球突出、限制性斜视和眼睑退缩,需要第一步进行眼眶减压术解决突眼,3-6个月后行斜视矫正手术解决复视,再隔6个月以上行眼睑退缩矫正。这是TAO公认的“分步走”手术顺序。如果不按照此顺序进行手术,将会影响术后效果,也会给再次手术带来更大的困难。
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